„Spotkanie z Januszem Korczakiem”- karta zgłoszenia
Dodane przez HKluczewska dnia KwiecieĹ 17 2012 17:29:19
Imię i nazwisko uczestnika
…………………………………………………………………………………………………………………..
Klasa/szkoła
…………………………………………………………………………………………………………..………
Adres korespondencyjny
…………………………………………………………………………………………………………………..
Numer telefonu kontaktowego
………………………………………………………………………………………..........................................
e-mail
…………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że prezentację wykonałem(-am) osobiście.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacji konkursu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926)
…………………………………………………………………
Data i miejsce podpis uczestnika
W przypadku osób niepełnoletnich: ……………………………………………………….
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego