„Spotkanie z Januszem Korczakiem”- karta zgłoszenia
Dodane przez HKluczewska dnia Kwiecień 17 2012 17:29:19

Imię i nazwisko uczestnika

…………………………………………………………………………………………………………………..

Klasa/szkoła

…………………………………………………………………………………………………………..………

Adres korespondencyjny

…………………………………………………………………………………………………………………..

Numer telefonu kontaktowego

………………………………………………………………………………………..........................................

e-mail
…………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że prezentację wykonałem(-am) osobiście.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacji konkursu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926)


…………………………………………………………………
Data i miejsce podpis uczestnika



W przypadku osób niepełnoletnich: ……………………………………………………….
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego