„Biblioteka to plus”


Imiê i nazwisko uczestnika ………………………………………………
Klasa / szko³a ……………………………………………………………………
Adres korespondencyjny …………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego …………………………………………
e-mail ………………………………………………………………………………




O¶wiadczam, i¿ prezentacjê wykona³em(-am) osobi¶cie.
Wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacji konkursu, zgodnie z ustaw± o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926).






……………………………… …………………………………
Data i miejsce podpis uczestnika



W przypadku osób niepe³noletnich: ……………………………………………………….
podpis Rodzica lub opiekuna