KARTA ZG£OSZENIA NA KONKURS FOTOGRAFICZNY
„Zapomniane zabytki powiatu choszczeñskiego”

Imiê i nazwisko uczestnika
……………………………………………………
Wiek lub data urodzenia …………………………………………………………
Adres korespondencyjny …………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego …………………………………………………
e-mail ……………………………………………………………………………………………
status spo³eczny (uczeñ, student, zawód) ………………………………

O¶wiadczam, i¿ przes³ane fotografie wykona³em(-am) osobi¶cie.
Wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacji konkursu, zgodnie z ustaw± o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926).


………………………… …………………… ……………………
Data i miejsce


…………………………………………
podpis uczestnika


………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku osób niepe³noletnich - podpis Rodzica lub prawnego opiekuna