Imiê i nazwisko uczestnika

…………………………………………………………………………………………………………………..

Klasa/szko³a

…………………………………………………………………………………………………………..………

Adres korespondencyjny

…………………………………………………………………………………………………………………..

Numer telefonu kontaktowego

………………………………………………………………………………………..........................................

e-mail
…………………………………………………………………………………………………………………..

O¶wiadczam, ¿e prezentacjê wykona³em(-am) osobi¶cie.
Wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacji konkursu, zgodnie z ustaw± o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926)


…………………………………………………………………
Data i miejsce podpis uczestnika



W przypadku osób niepe³noletnich: ……………………………………………………….
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego